चिकित्सकीय नैतिकता चिकित्सक के संस्करण में अधिकांश प्रशासकों तक पहुँचती है: चार सिद्धांत, एक सहमति प्रपत्र, और एक कमरे में एक डॉक्टर और एक मरीज से जुड़ी दुविधाओं का एक सेट। वह संस्करण गलत नहीं है, और यह वह नहीं है जिसकी एक अधिकारी को आवश्यकता होगी। एक जिला मजिस्ट्रेट टीकाकरण अभियान पर हस्ताक्षर कर रहा है, एक स्वास्थ्य सचिव यह तय कर रहा है कि किस जिले को दूसरा सीटी स्कैनर मिलेगा, या एक अस्पताल अधीक्षक यह तय कर रहा है कि वार्ड भरा होने पर किसे भर्ती किया जाएगा, एक चिकित्सक बिस्तर के पास जो करता है उससे संरचनात्मक रूप से कुछ अलग कर रहा है।
अंतर सटीक है और एक बार बताने लायक है, क्योंकि बाकी सब कुछ इसी से आता है। चिकित्सक का रोगी एक व्यक्ति होता है और उसका साधन उपचार होता है। एक प्रशासक का रोगी एक जनसंख्या है और उनका साधन आवंटन है। चार सिद्धांत अपने नामों में बदलाव और उनकी सामग्री में महत्वपूर्ण बदलाव से बचे रहते हैं, और सार्वजनिक-स्वास्थ्य नैतिकता की अधिकांश विफलताएं नैदानिक संस्करण को ऐसी समस्या पर लागू करने से आती हैं जो नैदानिक नहीं है।
चार सिद्धांत, अनुवादित
यह ढांचा 1979 से ब्यूचैम्प और चाइल्ड्रेस का है, और इसका स्थायित्व एक सिद्धांत के बजाय एक चेकलिस्ट होने से आता है: चार विचार जिन पर प्रत्येक को ध्यान दिया जाना चाहिए, कोई रैंकिंग प्रदान नहीं की गई है।
स्वायत्तता, चिकित्सकीय दृष्टि से, मना करना रोगी का अधिकार है। प्रशासनिक रूप से यह कठिन प्रश्न बन जाता है कि किसकी सहमति मांगी जा रही है और क्या इनकार वास्तव में उपलब्ध है। एक कार्यक्रम इस प्रकार डिज़ाइन किया गया है कि गिरावट के लिए किसी के पड़ोसियों के सामने स्वास्थ्य कार्यकर्ता के साथ बहस करने की आवश्यकता होती है, कागज पर सहमति होती है।
उपकार, चिकित्सकीय दृष्टि से, इस रोगी के लिए अच्छा काम कर रहा है। प्रशासनिक तौर पर यह कुल मिलाकर अच्छा कर रहा है, जो कि समान कार्य नहीं है। एक स्क्रीनिंग कार्यक्रम जो दो सौ लोगों की जान बचाता है और चालीस हजार लोगों को अनावश्यक चिंता और अनुवर्ती प्रक्रियाओं से बचाता है, जनसंख्या स्तर पर फायदेमंद है और इसके भीतर कई व्यक्तियों के लिए हानिकारक है।
गैर-दुर्भावना “इस रोगी को नुकसान न पहुँचाएँ” से इस मान्यता में बदल जाता है कि प्रत्येक आवंटन उस व्यक्ति को नुकसान पहुँचाता है जिसे प्राप्त नहीं हुआ। एक चिकित्सक जो उपचार रोकता है वह विफल हो गया है; एक व्यवस्थापक जो आवंटन करता है उसने आवश्यक रूप से रोक लगा दी है। एक बार संसाधन सीमित हो जाने पर चूक और कमीशन एक-दूसरे में समा जाते हैं, यही कारण है कि नुकसान पहुंचाने के खिलाफ नैदानिक प्रवृत्ति एक अधिकारी को लगभग कोई मार्गदर्शन नहीं देती है।
न्याय, चिकित्सकीय रूप से एक मामूली विचार, प्रशासक का केंद्रीय विचार बन जाता है। यह वह सवाल है जिसे अनदेखा करने के लिए चिकित्सक को पेशेवर रूप से लाइसेंस दिया जाता है – डॉक्टर को उसके सामने मरीज की वकालत करनी होती है – और यह सवाल अधिकारी नहीं कर सकता।
यह उलटा पूरा तर्क है: एक अधिकारी जिसने नैदानिक पदानुक्रम सीखा है वह व्यवस्थित रूप से उस विचार को कम महत्व देगा जो उनकी अपनी नौकरी में सबसे ज्यादा मायने रखता है।
पैमाने पर सहमति
व्यक्तिगत सूचित सहमति का एक स्थापित भारतीय स्वरूप है। सुप्रीम कोर्ट मेंSamira Kohli v. Prabha Manchanda(2008) ने माना कि प्रक्रिया की प्रकृति और परिणामों और उसके विकल्पों के बारे में पर्याप्त जानकारी के आधार पर सहमति वास्तविक सहमति होनी चाहिए, और निदान प्रक्रिया के लिए सहमति एनेस्थीसिया के तहत किए गए चिकित्सीय ऑपरेशन तक विस्तारित नहीं होती है। मानसिक स्वास्थ्य देखभाल अधिनियम, 2017 रोगियों के एक वर्ग के लिए आगे बढ़ा, अग्रिम निर्देशों और नामांकित प्रतिनिधियों को मान्यता दी गई और आत्महत्या के प्रयास को अपराध की श्रेणी से बाहर कर दिया गया।
जनसंख्या पैमाने पर अवधारणा तीन दिशाओं में तनावग्रस्त है। सहमति दस्तावेज बन जाती है बातचीत की बजाय, क्योंकि दस हजार लोगों तक पहुंचने वाला अभियान दस हजार बातचीत नहीं कर सकता। इनकार करना सामाजिक रूप से महंगा पड़ गया, चूंकि कार्यक्रम स्कूलों, कार्यस्थलों और सामुदायिक दबाव के माध्यम से काम करते हैं, इन सभी में गिरावट दिखाई देती है। और सहमति देने वाला व्यक्ति अक्सर निर्णय लेने वाला व्यक्ति नहीं होता – एक छात्रावास के लिए एक वार्डन, एक स्कूल के लिए एक प्रधानाध्यापक, एक पत्नी के लिए एक पति, एक गाँव के लिए एक पंचायत।
वास्तव में इस विफलता का एक प्रलेखित भारतीय चित्रण मौजूद है। 2009-10 के आसपास आंध्र प्रदेश और गुजरात में किए गए मानव पैपिलोमावायरस वैक्सीन के अध्ययन की निरंतर आलोचना हुई, 2013 में स्वास्थ्य पर संसदीय स्थायी समिति की रिपोर्ट में माता-पिता या अभिभावकों के बजाय आदिवासी और आवासीय-स्कूल की लड़कियों के लिए छात्रावास वार्डन से प्राप्त सहमति पर विस्तार से जांच की गई। विज्ञान में कुछ भी विवादित नहीं था। सहमति वास्तुकला थी.
व्यवहार्य प्रशासनिक स्थिति यह है कि बड़े पैमाने पर सहमति व्यक्तिगत के बजाय संस्थागतकृत: ईमानदार और समझने योग्य सार्वजनिक जानकारी, वास्तव में उपलब्ध और लागत-मुक्त ऑप्ट-आउट, कार्यक्रम डिज़ाइन की पूर्व नैतिक समीक्षा, और नुकसान की रिपोर्ट करने और क्षतिपूर्ति करने के लिए एक वास्तविक तंत्र। स्क्रीनिंग कार्यक्रमों में एक अतिरिक्त और कम स्पष्ट कर्तव्य होता है, जो लोगों को नामांकन करने से पहले झूठी सकारात्मकताओं के बारे में सच्चाई बताना है, और यह भविष्यवाणी परीक्षण के विस्तार के रूप में तीव्र हो जाता है – जीनोम इंडिया और सटीक दवा.
गोपनीयता और इसकी सीमाएँ
किसी भी मेडिकल कोड में गोपनीयता पूर्ण नहीं है, और अपवाद दिलचस्प हिस्सा हैं। तीन श्रेणियां दोबारा आती हैं.
सूचित रोग रिपोर्टिंग क़ानून द्वारा व्यक्तिगत गोपनीयता को खत्म करता है। भारत का ऑपरेटिव ढांचा राज्य सार्वजनिक-स्वास्थ्य कानून, 1897 के औपनिवेशिक युग के महामारी रोग अधिनियम और विशिष्ट अधिसूचना आवश्यकताओं के माध्यम से चलता है – तपेदिक को 2012 में अधिसूचित किया गया था, बाद में सभी प्रदाताओं के लिए दायित्व बढ़ा दिया गया था। औचित्य सीधा है: संक्रामक रोग कोई निजी तथ्य नहीं है।
संपर्क अनुरेखण कठिन प्रश्न उठाता है, क्योंकि जिस व्यक्ति को चेतावनी दी जा रही है उसे सूचकांक मामले के बारे में कुछ भी बताए बिना उपयोगी रूप से चेतावनी नहीं दी जा सकती है। प्रशासनिक कर्तव्य अनुमान को कम करना है – जोखिम को सूचित करना, स्रोत को नहीं – और यह स्वीकार करना कि एक छोटे समुदाय में यह अक्सर व्यवहार में विफल रहता है।
पहचान योग्य तीसरे पक्ष को चेतावनी देने का कर्तव्य को सुप्रीम कोर्ट ने Mr X v. Hospital Z(1998), जिसने एक मरीज की एचआईवी-पॉजिटिव स्थिति को भावी जीवनसाथी को प्रकट करने को इस तर्क पर बरकरार रखा कि अनुच्छेद 21 के तहत दूसरे व्यक्ति के स्वास्थ्य का अधिकार जुड़ा हुआ था। वैधानिक स्थिति को बाद में एचआईवी और एड्स (रोकथाम और नियंत्रण) अधिनियम, 2017 द्वारा परिष्कृत किया गया, जो प्रकटीकरण को प्रतिबंधित करता है और सूचित सहमति या अदालत के आदेश की आवश्यकता होती है। प्रशासक का निष्कर्ष मामले के बजाय अपवाद की संरचना है: प्रकटीकरण बचाव योग्य है जहां तीसरे पक्ष की पहचान की जा सकती है, जोखिम गंभीर है, और प्रकटीकरण न्यूनतम है जो इसे टालता है।
ट्राएज: क्लिनिकल और प्रशासनिक
चिकित्सीय परीक्षण रोगी के सामने, मिनटों में, चिकित्सा मानदंडों के आधार पर, किसी ऐसे व्यक्ति द्वारा किया जाता है जो उस व्यक्ति को देख सकता है और उस दोपहर के परिणाम के लिए जवाबदेह होगा। यह भावनात्मक रूप से क्रूर और नैतिक रूप से अपेक्षाकृत सरल है।
प्रशासनिक राशनिंग हर मामले में विपरीत है। यह किसी कार्यालय में, पहले से, व्यक्तियों के बजाय श्रेणियों पर होता है, और अधिकारी उस व्यक्ति से कभी नहीं मिलता है जिसे वेंटिलेटर, डायलिसिस स्लॉट, प्रत्यारोपण नहीं मिलता है, जो जिले का एकमात्र ऑन्कोलॉजिस्ट है। दूरी निर्णय लेती है लेने में आसान और अच्छे से लेने में कठिन– किसी कार्यालय में तैयार किया गया एक मानदंड चुपचाप लोगों के एक पूरे वर्ग को बाहर कर सकता है, और कमरे में किसी को भी इसका एहसास नहीं होगा। यह निर्णय भी लेता हैएक तरह से समीक्षा योग्य निर्णय नहीं है, और यहीं से केंद्रीय दायित्व आता है।
क्योंकि समय है, मानदंड पहले से प्रकाशित और बिना किसी अपवाद के लागू. यह आवंटन को प्रभाव द्वारा हड़पे जाने के खिलाफ सबसे मजबूत उपलब्ध सुरक्षा है, और तर्क स्पष्ट करने योग्य है। हर कमी में, कुछ मरीज़ एक फ़ोन कॉल के साथ आते हैं – एक विधायक का पत्र, एक वरिष्ठ अधिकारी का रिश्तेदार, एक पत्रकार की पूछताछ। यदि मानदंड अप्रकाशित हैं, तो ऐसे प्रत्येक मामले का निर्णय उसके गुणों के आधार पर किया जाता है, और गुणों में फ़ोन कॉल भी शामिल होगी। यदि वे प्रकाशित होते हैं, तो कॉल पर अधिकारी का उत्तर मानदंड होता है, और कॉल करने वाले को अपवाद के लिए सार्वजनिक रूप से बहस करनी होगी। प्रकाशन से दबाव नहीं हटता; यह इसे लागू करने वाले व्यक्ति पर औचित्य का बोझ डालता है, जो जवाबदेही और जिम्मेदारी आवंटन सेटिंग में.
आवंटन मानदंड और उनकी आपत्तियाँ
दुर्लभ चिकित्सा संसाधनों पर नैतिक साहित्य में छह मानदंड दिखाई देते हैं, और उपयोगी अभ्यास प्रत्येक को उस आपत्ति के विरुद्ध रखना है जो इसे पराजित करती है।
चिकित्सा आवश्यकता – सबसे पहले सबसे बीमार का इलाज करें। आपत्ति यह है कि सबसे बीमार लोगों को अक्सर लाभ मिलने की संभावना सबसे कम होती है, इसलिए यह मानदंड सबसे छोटे रिटर्न के लिए दुर्लभ संसाधन का उपभोग कर सकता है।
लाभ की संभावना – उन लोगों का इलाज करें जिनके ठीक होने की सबसे अधिक संभावना है। आपत्ति यह है कि यह सबसे खराब स्थिति को केवल इसलिए छोड़ देता है क्योंकि वे सबसे खराब स्थिति में हैं, और यह पूर्व नुकसान को आयात करता है, क्योंकि गरीब मरीज बाद में आते हैं और अधिक बीमार होते हैं।
पहले आओ, पहले पाओ – आगमन के क्रम में व्यवहार करें। यह तटस्थ प्रतीत होता है और नहीं: आगमन आदेश अस्पताल से निकटता, परिवहन, सूचना और काम छोड़ने की क्षमता को ट्रैक करता है।
लॉटरी – यादृच्छिक रूप से आवंटित करें। यह वास्तव में निष्पक्ष है, किसी भी अन्य विधि की तुलना में प्रभाव का बेहतर प्रतिरोध करता है, और इसे व्यापक रूप से खारिज कर दिया जाता है क्योंकि यह प्रासंगिक चिकित्सा जानकारी को पूरी तरह से खारिज कर देता है।
वाद्य मूल्य – उन लोगों को प्राथमिकता दें जिनके ठीक होने से दूसरों को मदद मिलती है, जैसे महामारी में स्वास्थ्य कार्यकर्ता। यह बचाव योग्य है जहां गुणक वास्तविक और तत्काल है, और यह महत्वपूर्ण को प्राथमिकता देने में तेजी से गिरावट करता है, जिससे आवंटन पर कब्जा हो जाता है।
जीवन के वर्ष बचाए गए – जीवन-वर्ष को अधिकतम करें, गुणवत्ता-समायोजित उपायों में अंतर्निहित तर्क। यह आपत्ति सबसे तीखी है: यह कम या अक्षम शेष जीवन को कम मूल्यवान मानती है, और इस प्रकार वृद्धों और विकलांगों को नुकसान पहुँचाती है। स्पष्ट राशनिंग ठीक इसी आधार पर भेदभाव-विरोधी कानून में शामिल हो गई है। शिक्षाप्रद मामला 1990 के दशक की शुरुआत में ओरेगॉन स्वास्थ्य योजना का है, जो किसी सरकार द्वारा इस बात की रैंक सूची प्रकाशित करने का पहला गंभीर प्रयास था कि वह क्या फंड देगी और क्या नहीं, जिसे शुरू में विकलांगता-भेदभाव के आधार पर संघीय मंजूरी से इनकार कर दिया गया था और इसे फिर से डिजाइन करना पड़ा था।
नैतिकता साहित्य में कुछ भी इन छः का दर्जा नहीं देता। पीटर सिंगर लाभ को अधिकतम करने और जीवन-वर्ष की दिशा में कड़ी मेहनत करता है, और आपत्ति का बल ठीक यही है कि यह कुछ जीवन को अंकगणितीय रूप से छोटा मानता है। व्यावहारिक उत्तर एक समग्र है – प्राथमिक फिल्टर के रूप में लाभ की आवश्यकता और संभावना, चिकित्सकीय समकक्ष के बीच एक लॉटरी, सीमित प्रकाशित श्रेणियों तक सीमित वाद्य मूल्य – संलग्न तर्क के साथ।
कमी जब कुछ भी नहीं जल रहा हो
अधिकांश राशनिंग कोई आपात स्थिति नहीं है, और नियमित मामले ऐसे होते हैं जहां मानदंड वास्तव में झुक जाते हैं।
प्रतीक्षा सूची देरी से राशनिंग कर रहे हैं, और नैतिक विफलता शायद ही कभी सूची में ही होती है। यह समानांतर चैनल है: निजी नियुक्ति जो पहले की सार्वजनिक प्रक्रिया में परिवर्तित हो जाती है, वार्ड रेफरल के लिए आरक्षित होता है, विवेकाधीन उन्नति जिसे कोई भी रिकॉर्ड नहीं करता है। प्रतीक्षा सूची तभी बचाव योग्य है जब कोई व्यक्ति इसके लिए रास्ता नहीं खरीद सकता।
मूल्य नियंत्रण किसी उत्पाद को किफायती बनाकर और जो आपूर्ति की जाती है उसे बदलकर आवंटन करता है। भारत का तंत्र 2013 के दवा मूल्य नियंत्रण आदेश और मूल्य निर्धारण प्राधिकरण द्वारा प्रशासित आवश्यक दवाओं की राष्ट्रीय सूची के माध्यम से चलता है। कोरोनरी स्टेंट की कीमतों पर 2017 की सीमा व्यापार-बंद का सबसे स्पष्ट उदाहरण है: कीमतें तेजी से गिर गईं और पहुंच बढ़ गई, और निर्माताओं ने भारतीय बाजार से नए उत्पादों को वापस लेने या देरी करने की मांग की। दोनों प्रभाव वास्तविक हैं. एक अधिकारी जो केवल पहला प्रस्तुत करता है उसने मामले को ईमानदारी से नहीं बनाया है।
विशेषज्ञों को वंचित जिलों में तैनात करना आवंटन समस्या है जिसे कोई भी नैतिकता के रूप में नहीं देखता है। ग्रामीण स्वास्थ्य सांख्यिकी श्रृंखला में वर्षों से सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्रों में विशेषज्ञों की सत्तर प्रतिशत से अधिक कमी बताई गई है। अनिवार्य ग्रामीण सेवा बांड, विभेदक प्रोत्साहन और आरक्षित स्नातकोत्तर सीटें सभी एक ही संघर्ष के प्रयास हैं: डॉक्टर की प्रैक्टिस करने की स्वतंत्रता जहां वे आबादी के किसी भी विशेषज्ञ के अधिकार के खिलाफ चुनते हैं। जबरदस्ती के उपकरण बिना जुड़ाव के उपस्थिति उत्पन्न करते हैं; स्वैच्छिक लोग पद नहीं भरते। ईमानदार विवरण यह है कि एक व्यापार-बंद का प्रबंधन किया जा रहा है, हल नहीं किया जा रहा है।
जीवन का अंत: जहां भारतीय कानून खड़ा है
यह ध्यान से बताने लायक है, क्योंकि ज़मीन खिसक गई है और आधे-अधूरे संस्करण आम हैं।
सक्रिय इच्छामृत्यु – जीवन समाप्त करने का एक सकारात्मक कार्य – भारत में गैरकानूनी बना हुआ है। Gian Kaur v. State of Punjab (1996) ने माना कि अनुच्छेद 21 के तहत मरने का कोई अधिकार नहीं है। Aruna Shanbaug v. Union of India (2011) ने उच्च न्यायालय की मंजूरी के अधीन, निर्दिष्ट परिस्थितियों में जीवन समर्थन वापस लेने की अनुमति दी।
नियंत्रण निर्णय Common Cause v. Union of India (2018), जिसमें पांच न्यायाधीशों की संविधान पीठ ने माना कि गरिमा के साथ मरने का अधिकार अनुच्छेद 21 के तहत जीवन के अधिकार का हिस्सा है, मान्यता प्राप्त निष्क्रिय इच्छामृत्यु – लाइलाज या स्थायी रूप से रोगग्रस्त स्थिति वाले रोगी के जीवन-निर्वाह उपचार को रोकना या वापस लेना – और, महत्वपूर्ण रूप से, अग्रिम चिकित्सा निर्देश, एक दस्तावेज़ जिसके द्वारा एक सक्षम वयस्क पहले से रिकॉर्ड करता है कि यदि उनकी क्षमता खो गई तो वे किस उपचार से इनकार करेंगे।
2018 के फैसले में एक न्यायिक अधिकारी द्वारा मेडिकल बोर्ड और प्रतिहस्ताक्षर से जुड़ी एक विस्तृत प्रक्रिया भी निर्धारित की गई थी। उस प्रक्रिया को चिकित्सकों और अस्पतालों द्वारा व्यापक रूप से व्यवहार में अव्यवहारिक बताया गया था, और न्यायालय ने 2023 में इस पर फिर से विचार किया, आवश्यकताओं को सरल बनाया – जिसमें बोर्ड की संरचना और समयसीमा और न्यायिक मजिस्ट्रेट की भूमिका शामिल थी। सही कथन यह है कि निष्क्रिय इच्छामृत्यु और अग्रिम निर्देश Common Cause, और परिचालन ढांचे को तब से संशोधित किया गया है और यह व्यवस्थित दिनचर्या के बजाय प्रशासनिक कार्यान्वयन का मामला बना हुआ है।
अंग, परीक्षण और फार्मा संबंध
अंग प्रत्यारोपण भारत में मानव अंग प्रत्यारोपण अधिनियम, 1994 पर चलता है, जिसे 2011 में संशोधित किया गया और 2014 में नियमों द्वारा पूरक किया गया। इसकी संरचना एक विशिष्ट नैतिक समस्या का उत्तर देती है: एक अंग एक संसाधन है जिसका निर्माण नहीं किया जा सकता है, इसलिए क़ानून वाणिज्यिक लेनदेन पर रोक लगाता है, एक प्राधिकरण समिति के साथ करीबी रिश्तेदारों को जीवित दान को प्रतिबंधित करता है जो भुगतान के बजाय स्नेह या परोपकारिता के लिए अन्य मामलों की जांच करता है, और मस्तिष्क-स्टेम मृत्यु को परिभाषित करता है। निर्दिष्ट डॉक्टरों के एक बोर्ड द्वारा प्रमाणीकरण। लगातार नैतिक दबाव गरीब दाता है जो वास्तव में बेचना चाहता है, और इसे अनुमति देने के खिलाफ तर्क पितृत्ववाद नहीं है बल्कि यह अवलोकन है कि अंगों का बाजार बिल्कुल एक ही वर्ग के लोगों से अपनी आपूर्ति प्राप्त करेगा।
नैदानिक परीक्षण 1947 के नूर्नबर्ग कोड पर निर्भर है, जिसका पहला सिद्धांत यह है कि स्वैच्छिक सहमति आवश्यक है, और 1964 के हेलसिंकी की घोषणा में संशोधन किया गया, जिसमें स्वतंत्र नैतिकता-समिति की समीक्षा और आवश्यकता को जोड़ा गया कि किसी आबादी पर शोध उस आबादी की जरूरतों के प्रति उत्तरदायी हो। भारत की रूपरेखा भारतीय चिकित्सा अनुसंधान परिषद के 2017 दिशानिर्देश और नई औषधि और नैदानिक परीक्षण नियम, 2019 है, जिसके लिए नैतिक समितियों के पंजीकरण की आवश्यकता होती है और परीक्षण से संबंधित चोट के लिए मुआवजे का प्रावधान है।
विशिष्ट समस्या विकल्पहीन आबादी में परीक्षण है। जहां किसी भी उपचार के लिए प्रतिभागी का एकमात्र रास्ता नामांकन है, वहां सहमति स्वैच्छिक होती है और परिस्थिति के अनुसार मजबूर होती है। यह प्रतिक्रियाशीलता की आवश्यकता का कारण है, और यह मानव रोगाणु रेखा को बदलने वाले अनुसंधान को भी बाधित करता है, जिसकी जैवनैतिकता और जीन संपादन, साथ ही मस्तिष्क पर हस्तक्षेप और संज्ञानात्मक स्वतंत्रता वे खुलते हैं.
डॉक्टर-फार्मा संबंध पाठ्यपुस्तक प्रकार के हितों का टकराव है: प्रिस्क्राइबर भुगतान नहीं करता है, भुगतानकर्ता चयन नहीं करता है, और विक्रेता सीधे प्रिस्क्राइबर तक पहुंच सकता है। भारतीय उपकरणों में पंजीकृत चिकित्सकों के लिए पेशेवर आचरण नियम शामिल हैं, जिन्होंने 2009 से फार्मास्युटिकल कंपनियों से उपहार, यात्रा और आतिथ्य पर रोक लगा दी है, और उद्योग के लिए एक विपणन अभ्यास कोड है जो काफी हद तक स्व-नियामक बना हुआ है। 2012 में ड्रग रेगुलेटर पर एक संसदीय स्थायी समिति की रिपोर्ट में यह बताया गया कि समस्या कहां तक पहुंच गई है, आवश्यक परीक्षणों और विशेषज्ञ राय पत्रों के बिना स्वीकृतियां दी गईं जो हस्ताक्षरकर्ताओं के लिए तैयार की गई थीं। कर पक्ष पर, सुप्रीम कोर्ट ने 2022 में माना कि डॉक्टरों को मुफ्त उपहारों पर किया गया खर्च व्यावसायिक व्यय के रूप में कटौती योग्य नहीं है, इस तर्क पर कि जिस भुगतान को स्वीकार करना प्राप्तकर्ता के लिए अपराध है, वह वैध व्यावसायिक व्यय नहीं हो सकता।
जब चिकित्सक अपवाद चाहता है
आवर्ती संस्थागत संघर्ष का एक स्थिर आकार है। इलाज करने वाले डॉक्टर का पेशेवर कर्तव्य सामने वाले मरीज के लिए होता है और इसमें सिस्टम के खिलाफ उस मरीज की वकालत करना भी शामिल होता है। एक प्रशासक का कर्तव्य प्रत्येक रोगी के लिए होता है, जिसमें वे रोगी भी शामिल हैं जो भवन में नहीं हैं। ये दोनों सही हैं और टकराते हैं.
एक अस्पताल प्रशासक को ऐसे चिकित्सक का सामना करना पड़ता है जो अपवाद चाहता है, उसे चार चीजें करनी चाहिए। इसके गुणों पर नैदानिक तर्क सुनें, क्योंकि चिकित्सक के पास ऐसी जानकारी हो सकती है जिसका मानदंड ने अनुमान नहीं लगाया था, और एक मानदंड जो नई चिकित्सा जानकारी को अवशोषित नहीं कर सकता है वह बुरी तरह से तैयार किया गया है। किसी नए नैदानिक तथ्य को प्राथमिकता से अलग करें – कि मरीज़ एक सहकर्मी का रिश्तेदार है, कि परिवार प्रभावशाली है, कि मामला ध्यान आकर्षित करेगा, ये नैदानिक तथ्य नहीं हैं। निर्णय और उसका कारण रिकॉर्ड करें, चाहे यह जिस भी रास्ते पर जाए। और केस के बजाय मानदंड तय करें: यदि अपवाद सही है, तो यह प्रत्येक समान रोगी के लिए सही है, और मानदंड में संशोधन और पुनः प्रकाशित किया जाना चाहिए। एक बार दिया गया और रिकॉर्ड न किया गया अपवाद केवल उन लोगों के लिए उपलब्ध एक मिसाल बन जाता है जो जानते हैं कि यह अस्तित्व में है।
इस लाइन को पकड़ने की लागत काल्पनिक नहीं है। एक प्रशासक जो एक अच्छे संपर्क वाले रोगी के लिए अपवाद से इनकार करता है, वह पहुंच वाला दुश्मन बन जाता है, और इनकार अदृश्य होता है जबकि नाराजगी नहीं होती है। अधिकारियों को कम कीमत पर अस्पताल प्रशासन से बाहर स्थानांतरित कर दिया गया है।
ईमानदार आपत्तियाँ
चार सिद्धांत परस्पर विरोधी हैं और कोई रैंकिंग नहीं देते। ब्यूचैम्प और चाइल्ड्रेस ने कभी भी अन्यथा दावा नहीं किया; रूपरेखा विचारों की एक जाँच सूची है, निर्णय प्रक्रिया नहीं। टीकाकरण कार्यक्रम में उपकार के विरुद्ध स्वायत्तता, आवंटन में उपकार के विरुद्ध न्याय, उपचार से इनकार करने पर स्वायत्तता के विरुद्ध गैर-दुर्भावना – ढांचा आपको बताता है कि तनाव मौजूद है और निर्णय को निर्णय पर छोड़ देता है। आलोचकों ने तर्क दिया है कि यह दुविधाओं को हल करने की एक विधि के बजाय उनका वर्णन करने के लिए एक शब्दावली बनाता है, और यह आलोचना काफी हद तक सफल होती है।
प्रकाशित मानदंड व्यक्तिगत मामले में कठोर हैं। नियमों को पहले से प्रकाशित करने का तर्क यह है कि यह प्रभाव को हरा देता है। लागत यह है कि यह दया को भी हरा देता है, और ऐसे मामले का निर्माण करता है जहां कमरे में हर कोई देख सकता है कि नियम इस रोगी के लिए गलत उत्तर देता है। इसके दोनों भाग एक साथ सत्य हैं, और किसी भी तरह प्रकाशित करने का कारण निरपेक्ष के बजाय तुलनात्मक है: प्रकाशित नियमों के गलत होने की तुलना में अप्रकाशित विवेक को अधिक बार पकड़ लिया जाता है।
व्यक्तिगत अधिकारों और जनसंख्या लाभ के बीच तनाव को समाप्त नहीं किया जा सकता। कोई भी ढांचागत कार्य इसे ख़त्म नहीं कर सकता। एक संगरोध एक व्यक्ति को दूसरों के लाभ के लिए प्रतिबंधित करता है। एक स्क्रीनिंग कार्यक्रम कुछ लोगों को अधिक मदद करने के लिए नुकसान पहुँचाता है। आवंटन मानदंड एक नामित व्यक्ति को अनाम कई लोगों की सेवा करने से वंचित करता है। जो उपलब्ध है वह कोई समाधान नहीं बल्कि एक अनुशासन है: निर्णय लें, मानदंड बताएं, तर्क प्रकाशित करें, निर्णय रिकॉर्ड करें, समीक्षा स्वीकार करें, और यह दिखावा न करें कि जिसने खोया उसने कुछ भी नहीं खोया।
सामान्य प्रश्न
बायोमेडिकल नैतिकता के चार सिद्धांत क्या हैं?1979 में ब्यूचैम्प और चाइल्ड्रेस द्वारा निर्धारित स्वायत्तता, उपकार, गैर-दुर्भावना और न्याय के लिए सम्मान। ये ऐसे विचार हैं जिन पर ध्यान दिया जाना चाहिए, न कि एक क्रमबद्ध पदानुक्रम, और वे नियमित रूप से संघर्ष करते हैं।
एक प्रशासक की नैतिक स्थिति एक चिकित्सक से किस प्रकार भिन्न है?चिकित्सक का दायित्व उसके सामने रोगी के प्रति है और उसका साधन उपचार है। प्रशासक आबादी की ओर दौड़ता है और उसका साधन आवंटन होता है, इसलिए न्याय प्रमुख विचार बन जाता है और प्रत्येक निर्णय आवश्यक रूप से किसी से कुछ न कुछ छीन लेता है।
क्या भारत में निष्क्रिय इच्छामृत्यु वैध है? हां. Common Cause v. Union of India(2018) एक संविधान पीठ ने माना कि गरिमा के साथ मरने का अधिकार अनुच्छेद 21 का हिस्सा है, टर्मिनल या स्थायी रूप से वनस्पति स्थितियों में जीवन-निर्वाह उपचार को वापस लेने या रोकने की अनुमति दी गई है, और अग्रिम चिकित्सा निर्देशों को मान्यता दी गई है। तब निर्धारित प्रक्रियात्मक रूपरेखा को 2023 में संशोधित किया गया था जब चिकित्सकों ने इसे अव्यवहारिक बताया था।
आवंटन मानदंड पहले से क्यों प्रकाशित किया जाना चाहिए? क्योंकि प्रकाशन से औचित्य का बोझ हट जाता है। जहां मानदंड अप्रकाशित हैं, वहां प्रभाव वाले प्रत्येक मामले का निर्णय उन गुणों के आधार पर किया जाता है जिनमें प्रभाव शामिल होता है। जहां वे प्रकाशित होते हैं, अपवाद चाहने वाले किसी भी व्यक्ति को इसके लिए खुले तौर पर बहस करनी होगी।
मानव अंग प्रत्यारोपण अधिनियम किस पर रोक लगाता है? मानव अंगों में वाणिज्यिक लेन-देन। यह जीवित दान को नजदीकी रिश्तेदारों तक सीमित करता है, अन्य दान को एक प्राधिकरण समिति के माध्यम से भेजता है जिसे भुगतान के बजाय स्नेह या परोपकारिता से संतुष्ट होना चाहिए, और निर्दिष्ट डॉक्टरों के एक बोर्ड द्वारा मस्तिष्क-स्टेम मृत्यु के प्रमाणीकरण का प्रावधान करता है।
जीवन बचाए गए वर्षों के अनुसार देखभाल आवंटित करने में मुख्य आपत्ति क्या है?यह कि यह कम या अक्षम शेष जीवन को कम मूल्य का मानता है, और इस प्रकार वृद्ध और विकलांगों को व्यवस्थित रूप से नुकसान पहुँचाता है। इस तर्क पर बनी स्पष्ट राशनिंग योजनाओं को विकलांगता-भेदभाव के आधार पर चुनौती दी गई है।
अभ्यास प्रश्न
प्रीलिम्स MCQ
- अग्रिम चिकित्सा निर्देश को भारत में कानूनी मान्यता किसके द्वारा दी गई: (ए) Gian Kaur v. State of Punjab (1996) (बी) Aruna Shanbaug v. Union of India (2011) (सी) Common Cause v. Union of India (2018) (डी) मानसिक स्वास्थ्य देखभाल अधिनियम, 2017, सभी रोगियों के लिए – उत्तर: (सी) 2018 संविधान पीठ के फैसले ने निष्क्रिय इच्छामृत्यु और अग्रिम निर्देशों दोनों को मान्यता दी, बाद में प्रक्रिया को सरल बनाया गया।
- मानव अंग प्रत्यारोपण अधिनियम के तहत, ऐसे व्यक्ति द्वारा दान जो निकटतम रिश्तेदार नहीं है: (ए) पूरी तरह से निषिद्ध है (बी) स्नेह या परोपकारिता के रूप में संतुष्ट प्राधिकरण समिति द्वारा मंजूरी की आवश्यकता है (सी) केवल दाता की लिखित सहमति की आवश्यकता है (डी) एक विनियमित मूल्य के भुगतान पर अनुमति है –उत्तर: (बी) समिति विशेष रूप से व्यावसायिक उद्देश्य को बाहर करने के लिए मौजूद है।
- नूर्नबर्ग कोड, 1947 का पहला सिद्धांत है: (ए) स्वतंत्र नैतिकता-समिति की समीक्षा (बी) अनुसंधान चोट के लिए मुआवजा (सी) मानव विषय की स्वैच्छिक सहमति आवश्यक है (डी) नकारात्मक परिणामों का प्रकाशन –उत्तर: (सी) स्वतंत्र नैतिकता-समिति की समीक्षा बाद में हेलसिंकी की घोषणा और उसके संशोधनों के माध्यम से हुई।
- पहले आओ-पहले पाओ के आधार पर दुर्लभ उपचार आवंटित करने की मुख्य रूप से आलोचना की जाती है क्योंकि: (ए) यह रोगी की सहमति को नजरअंदाज करता है (बी) यह प्रशासनिक रूप से कठिन है (सी) आगमन आदेश निकटता, परिवहन और काम छोड़ने की क्षमता को ट्रैक करता है (डी) इसके लिए लॉटरी की आवश्यकता होती है –उत्तर: (सी) मौजूदा लाभ को पुन: प्रस्तुत करते समय मानदंड तटस्थ दिखाई देता है।
- में Mr X v. Hospital Z(1998) सुप्रीम कोर्ट ने एक मरीज की एचआईवी स्थिति का खुलासा करने की अनुमति दी क्योंकि: (ए) भारत में गोपनीयता का कोई कानूनी आधार नहीं है (बी) अनुच्छेद 21 के तहत एक पहचाने जाने योग्य तीसरे पक्ष का स्वास्थ्य का अधिकार जुड़ा हुआ था (सी) एचआईवी एक उल्लेखनीय बीमारी है (डी) अस्पताल के पास वैधानिक प्रतिरक्षा थी –उत्तर: (बी) वैधानिक स्थिति को बाद में एचआईवी और एड्स (रोकथाम और नियंत्रण) अधिनियम, 2017 द्वारा परिष्कृत किया गया।
मुख्य परीक्षा प्रश्न
- “एक चिकित्सक का रोगी एक व्यक्ति होता है; एक प्रशासक का रोगी एक जनसंख्या होती है।” जांच करें कि यह बायोमेडिकल नैतिकता के चार सिद्धांतों की सामग्री को कैसे बदलता है। (150 शब्द)
- जनसंख्या पैमाने पर प्राप्त सूचित सहमति बिस्तर के पास प्राप्त सहमति से भिन्न प्रकार की होती है। जन-स्वास्थ्य अभियानों और स्क्रीनिंग कार्यक्रमों के संदर्भ में चर्चा करें। (250 शब्द)
- दुर्लभ चिकित्सा संसाधनों के आवंटन के लिए प्रमुख मानदंडों और प्रत्येक के लिए निष्पक्षता आपत्ति का मूल्यांकन करें। ऐसे मानदंड पहले से क्यों प्रकाशित किए जाने चाहिए? (250 शब्द)
- एक वरिष्ठ चिकित्सक राजनीतिक समर्थन वाले एक मरीज के लिए प्रकाशित प्रवेश मानदंड में अपवाद चाहता है। अस्पताल प्रशासक के रूप में, अपने द्वारा उठाए जाने वाले कदमों और प्रत्येक के पीछे के तर्क को निर्धारित करें। (150 शब्द)
- “सार्वजनिक स्वास्थ्य में व्यक्तिगत अधिकारों और जनसंख्या लाभ के बीच तनाव को समाप्त नहीं किया जा सकता है; इसे केवल तय और उचित ठहराया जा सकता है।” आलोचनात्मक परीक्षण करें. (250 शब्द)
